妊娠期女性

無傳染性

習(xí)慣性流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)為連續(xù)出現(xiàn) 3 次或 3 次以上的自然流產(chǎn)，并且每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份[1]。
常見癥狀包括：陰道出血、下腹疼痛、妊娠物排出。晚期可出現(xiàn)陰道的出血量增加，腹部的疼痛加重。這時檢查宮頸，可以發(fā)現(xiàn)宮頸擴張，或者已經(jīng)看到胎囊在宮頸口形成堵塞。

臨床表現(xiàn)習(xí)慣性流產(chǎn)的臨床表現(xiàn)與一般流產(chǎn)相同，也是經(jīng)歷先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全或完全流產(chǎn)幾個階段。早期僅可表現(xiàn)為陰道少許出血，或有輕微下腹隱疼，出血時間可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，血量較少。一旦陰道出血增多，腹疼加重，檢查宮頸口已有擴張，甚至可見胎囊堵塞頸口時，流產(chǎn)已不可避免。如妊娠物全部排出，稱為完全流產(chǎn)；僅部分妊娠物排出，尚有部分殘留在子宮腔內(nèi)時，稱為不全流產(chǎn)，需立即清宮處理。根據(jù)習(xí)慣性流產(chǎn)發(fā)生的時間可將流產(chǎn)分為早期習(xí)慣性流產(chǎn)及晚期流產(chǎn)。早期習(xí)慣性流產(chǎn)系指流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以前，一般多與遺傳因素，母內(nèi)分泌失調(diào)及免疫學(xué)因素等有關(guān)；晚期習(xí)慣性流產(chǎn)多指流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周以后，多與子宮畸形、宮頸發(fā)育不良、血型不合及母患疾病等因素有關(guān)。診斷1、遺傳檢查(1)對疑有遺傳性疾病者，夫婦雙方均應(yīng)做染色體核型檢查，或進一步做夫婦的家系遺傳學(xué)調(diào)查和系譜繪制。
(2)系譜分析：通過家系調(diào)查，分析遺傳性疾病對未來妊娠的影響。
(3)核型分析：同時檢測夫婦雙方外周血淋巴細胞染色體，觀察有否數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變及畸變的類型，推測其復(fù)發(fā)概率。
(4)分子遺傳學(xué)診斷：目前部分基因遺傳病可通過分子遺傳學(xué)檢查做出診斷。
2、內(nèi)分泌診斷(1)基礎(chǔ)體溫測定(bbt):基礎(chǔ)體溫能反應(yīng)卵巢的功能狀態(tài)，可用于篩查黃體功能不全。因為黃體功能不全可引起習(xí)慣性流產(chǎn)，黃體功能不全者基礎(chǔ)體溫表現(xiàn)為：高溫相小于11天；高溫相體溫上升幅度小于0.3度。
(2)子宮內(nèi)膜活檢：個體間月經(jīng)周期長短變異較大，主要是卵泡期長短不同的結(jié)果，而黃體期時限及內(nèi)膜變化基本一致。黃體末期做子宮內(nèi)膜活檢，如內(nèi)膜成熟度落后，即可診斷黃體功能不全。內(nèi)膜活檢除做常規(guī)的組織學(xué)檢測外，最好同時做雌激素受體測定。子宮內(nèi)膜雌孕激素受體含量低，即使黃體功能正常，孕激素充足，內(nèi)膜成熟度仍落后正常水平，是為假性黃體功能不全。
(3)激素測定，包括雌激素和孕激素、絨毛膜促性腺激素等的定量檢測。血清孕酮測定：月經(jīng)周期中外周血中的孕酮主要來自排卵后所形成的月經(jīng)黃體，其含量隨著黃體的發(fā)育而逐漸增加，至黃體發(fā)育成熟，即黃體中期，血中孕酮含量達高峰，然后不斷下降，月經(jīng)前期達最低水平。整個黃體期中外周血的孕酮含量變化呈拋物線狀。黃體功能不全時，孕激素分泌量下降，因而測定外周血孕酮水平可反映黃體的功能狀態(tài)。血清孕酮水平大于每毫升3微克(即3ng/ml),表明卵巢已有排卵，黃體中期孕酮水平大于每毫升15微克(即15ng/ml)表明黃體功能正常，小于此為黃體功能不全。
(4)血清泌乳素(prl)測定：血清泌乳素由垂體前葉分泌，主要功能為產(chǎn)后促進乳汁分泌。同時血清泌乳素對維持正常的黃體功能亦有重要作用，過低或過高均可導(dǎo)致黃體功能不全。臨床常見的是血清泌乳素分泌過多的高泌乳素血癥。血清中血清泌乳素正常值為每毫升4~20微克，大于20微克為升高。血清泌乳素輕度升高與反復(fù)流產(chǎn)關(guān)系密切。因血清泌乳素過高則嚴重干擾性腺軸功能，導(dǎo)致無排卵和不孕。
3、免疫學(xué)檢查(1)首先應(yīng)用混合淋巴細胞培養(yǎng)反應(yīng)(mlr)及淋巴細胞毒性抗體測定，鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性流產(chǎn)。原發(fā)性流產(chǎn)多發(fā)生在妊娠20周以內(nèi)，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人類白細胞抭原(hla),妻子不具有抭配偶免疫，對丈夫表現(xiàn)出較微弱的混合淋巴細胞培養(yǎng)反應(yīng)，血清不含有混合淋巴細胞培養(yǎng)阻斷因子，白細胞治療有效。繼發(fā)性流產(chǎn)配偶間不共有人類白細胞抭原(hla),妻子有補體依賴或補體非依賴抗配偶淋巴細胞毒性細胞，對一組細胞顯示多性抗體，肝素治療有效。女方對男方的單相混合淋巴細胞培養(yǎng)，并和無關(guān)第三者的抗原做比較。如女方對丈夫表現(xiàn)為微弱或缺少混合淋巴細胞反應(yīng)，提示妻子血中無抗父系抗體，與丈夫有相同的人類白細胞抭原(2)抗精子抗體的測定：如抗精子抗體陽性，提示生育力低?？咕涌贵w滴度高和宮頸黏液中有抗精子抗體對生育影響大?？捎镁幽囼灆z測精子凝集抗體，精子制動試驗檢測精子制動抗體，免疫珠試驗檢測精子結(jié)合抗體。
(3)抗磷脂抗體(apa)測定：懷疑患自身免疫性疾病者要檢測抗磷脂抗體，可采用酶聯(lián)免疫吸附法等直接測定女方血清中抗磷脂抗體及其滴度。
(4)自然殺傷細胞活性測定：孕前自然殺傷細胞活性高預(yù)示下次妊娠流產(chǎn)的可能性大。
(5)母體抗父系淋巴細胞毒抗體測定：將夫婦雙方淋巴細胞加補體共同孵育，然后計數(shù)死亡細胞的百分數(shù)，如死亡細胞在90%以上，為正常妊娠，低于20%則多發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)。
(6)血型及抭血型抗體測定：丈夫血型為a或b、或aB型，其妻子為o型又有流產(chǎn)史者，再懷孕時應(yīng)進一步檢查丈夫是否屬于o型，o型不引起abo血型不合。反之丈夫為a或b或aB型時則應(yīng)考慮檢測妻子有無抗a,抗b或抗ab抗體，并做好妊娠監(jiān)測以防止流產(chǎn)、死產(chǎn)。
4、內(nèi)生殖器畸形的檢查(1)子宮輸卵管造影(hsg):子宮輸卵管造影是診斷子宮畸形敏感而特異的方法，根據(jù)子宮腔形態(tài)有否異?；虺溆睋p，可判斷有否子宮畸形。如造影顯示宮頸內(nèi)口直徑大于6毫米，則可有助于診斷宮頸功能不全。
(2)超聲檢查：超聲在診斷宮腔異常方面不如子宮輸卵管造影，但在診斷子宮外部形態(tài)異常中意義較大。如超聲檢查配合子宮輸卵管造影有助于縱隔子宮和雙角子宮的鑒別診斷；超聲波檢查可明確子宮肌瘤的數(shù)目、大小及部位(3)磁共振成像：雖然費用高，但在判斷內(nèi)生殖器畸形方面作用很大。
(4)腹腔鏡和宮腔鏡：兩者可直接觀察子宮外部形態(tài)和宮腔內(nèi)狀況，能明確子宮畸形及其類型。宮腔鏡還可確診宮腔黏連，并能進行一定程度的治療。腹腔鏡還可診斷和治療盆腔病變，如盆腔黏連、子宮內(nèi)膜異位癥等。
(5)宮頸擴張器檢查：用8號子宮頸擴張器伸入宮頸內(nèi)口毫無困難時提示宮頸功能不全。
5、病原體感染的檢查尿、宮頸黏液培養(yǎng)了解有無微生物感染。病原體感染也是引起反復(fù)流產(chǎn)的原因，應(yīng)行宮頸分泌物支原體、衣原體、β-溶血性鏈球菌等培養(yǎng)。一般情況下，torch檢測(弓形體、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒免疫檢測法)及其他病原微生物抗體測定意義不大，除非病史提示有慢性感染者。流產(chǎn)后妊娠物應(yīng)進行病理檢查。

如果不幸有過三次自然流產(chǎn)，我該怎么辦？
您需要到權(quán)威的大醫(yī)院就診。由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷和治療的復(fù)雜性，所涉及的檢查和治療專業(yè)性很強，有許多的醫(yī)院并不具備診治的條件。千萬不能聽信小廣告，誤入居心不良的私人醫(yī)院，做一些所謂的「治療」，耽誤病情、損失錢財，還被混淆視聽。切記：沒有充分檢查和診斷的治療，都是耍流氓！
發(fā)生復(fù)發(fā)性流產(chǎn)后，應(yīng)該去哪個科室就診？
有一些較專業(yè)的權(quán)威醫(yī)院設(shè)有習(xí)慣性流產(chǎn)（復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）門診。如果沒有，應(yīng)去普通婦科門診或者自然流產(chǎn)門診就診，可以做一些初步的檢查。
去看復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，要做哪些準備工作？
夫妻雙方共同去就醫(yī)，醫(yī)生需要了解您的詳細病史，包括：

月經(jīng)的情況：周期、經(jīng)期、有無痛經(jīng)。

人工流產(chǎn)的情況：次數(shù)、何時何地做的何種手術(shù)、人工流產(chǎn)的孕周、術(shù)時和術(shù)后的恢復(fù)情況。

自然流產(chǎn)的情況：次數(shù)、癥狀、孕周、是否清宮、流產(chǎn)物是否病理檢查、結(jié)論等。

家庭情況：父母、兄妹健康情況，兄妹有無子女等。

內(nèi)科疾病情況：有無糖尿病、甲狀腺疾病、腎病、心臟病、自身免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡等），帶好相關(guān)疾病的就診資料。

生活環(huán)境和不良習(xí)慣：有沒有接觸過有害化學(xué)物質(zhì)、過量放射線；有沒有精神緊張、情緒抑郁；有沒有過重的體力勞動；有沒有吸煙、酗酒、飲用過量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好。

測基礎(chǔ)體溫：準備一支體溫計，擺在床頭邊，早晨醒來后，不起床、不吃東西，第一件事將體溫計放入舌下，測 3 分鐘（應(yīng)測口表較為準確，不建議測量腋溫）。將每天測得的體溫記錄好，連續(xù)測量至少 1～2 個月經(jīng)周期，有助于醫(yī)生判斷是否有正常的排卵及評估黃體功能。

女性體溫在排卵前后有什么樣的變化？
正常情況下，女性在排卵前基礎(chǔ)體溫較低，約 36～36.5 攝氏度，稱為「低溫相」；排卵后卵泡形成黃體，分泌黃體酮，基礎(chǔ)體溫迅速升高約 0.3～0.5 攝氏度，并在高溫期約持續(xù) 12 - 16 天 (平均 14 天)，稱為「高溫相」。因此，有排卵月經(jīng)周期的基礎(chǔ)體溫呈由低到高的「雙相型」。
若未懷孕，黃體萎縮，體溫下降，回到基本線，月經(jīng)來潮。若是已經(jīng)懷孕，因卵巢受到胚胎分泌荷爾蒙支持，繼續(xù)分泌黃體酮，體溫持續(xù)高溫。若卵巢功能不良，沒有排卵也沒有黃體形成，體溫將持續(xù)低溫，沒有明顯的雙相體溫。
復(fù)發(fā)性流產(chǎn)要做哪些檢查？
醫(yī)生要判斷是哪個環(huán)節(jié)出了問題，檢查的項目會非常多，可能涉及的有：

女方盆腔超聲檢查：了解子宮發(fā)育有無異常、有無子宮肌瘤或子宮腺肌病、是否存在盆腔病變等。如果發(fā)現(xiàn)異常，還需要進一步進行宮腔鏡、腹腔鏡或三維超聲等檢查，來明確診斷。

和血栓相關(guān)的檢查：需要抽血，包括凝血時間、D-二聚體、抗心磷脂抗體（ACA）、抗 β2 糖蛋白1（β2GP1）抗體、狼瘡抗凝物（LA）、同型半胱氨酸、各種凝血因子等。主要是為了評估有沒有各種會導(dǎo)致血栓形成的疾病。

夫妻雙方的染色體分析：只需夫妻雙方到有資質(zhì)的醫(yī)院抽取少許血液即可，無需特殊準備。同時進行遺傳咨詢。

女方內(nèi)分泌激素檢查：需要抽血，包括檢測甲狀腺功能，月經(jīng)第 3 天檢測催乳素（PRL）、FSH、LH、雌激素、雄激素，排卵后第 7～12 天檢測孕激素。

女方感染性疾病檢查：一般不需要常規(guī)檢查 TORCH，但如果既往的自發(fā)流產(chǎn)發(fā)生在孕晚期，則建議在孕期定期檢測生殖道感染的相關(guān)指標。

女方免疫相關(guān)檢查：需要抽血，除了之前提到的抗心磷脂抗體等，還包括抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體、抗干燥綜合征（SS）A 抗體、抗 SSB 抗體、抗甲狀腺抗體等，以排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫疾病。有條件的醫(yī)院還可行封閉抗體檢查及外周血中 NK 細胞的數(shù)量和（或）活性檢查。

其他常規(guī)檢查：需抽血，包括血型、血糖、肝腎功能、乙肝、梅毒等。

習(xí)慣性流產(chǎn)患者的治療主要是針對病因。生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常一般可通過手術(shù)治療，病原體感染可采用相應(yīng)的抗生素或抗病毒藥物治療，內(nèi)分泌紊亂可采用藥物治療，免疫功能異常需進行主動免疫治療或免疫抑制劑治療。
患者最終能否恢復(fù)生育功能與病因治療的效果直接相關(guān)。不過，對于染色體異?；蚧蛉毕莼颊?，目前尚無有效治療方案，此類患者應(yīng)該根據(jù)具體病情避孕,或從懷孕開始就就密切監(jiān)測胎兒狀況。
如何治療習(xí)慣性流產(chǎn)？
生殖系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常

一般需要接受手術(shù)治療，去除病因，矯正結(jié)構(gòu)，盡可能恢復(fù)生殖系統(tǒng)功能。

宮頸機能不全

一般需要接受手術(shù)治療，可在妊娠 12-14 周預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。

免疫功能異常[2]

主動免疫治療：應(yīng)用丈夫或其他健康第三者的淋巴細胞，對習(xí)慣性流產(chǎn)患者開展主動免疫治療，約 90% 可產(chǎn)生有效的封閉抗體，對胚胎進行免疫保護。
抗凝治療：低分子肝素、阿司匹林或兩種藥聯(lián)合使用。
靜脈注射免疫球蛋白。
環(huán)孢素治療，抑制過于活躍的免疫功能。
中醫(yī)對癥調(diào)理。

內(nèi)分泌功能異常

需要轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌科，由內(nèi)分泌科醫(yī)生進行專業(yè)的診治[2]。

病原體感染

需要轉(zhuǎn)至傳染病科，由傳染病科醫(yī)生進行專業(yè)診治[2]。

日常護理
1、合理的飲食
女性懷孕的時候，要注意食物的挑選，應(yīng)當多食用一些維生素含量比較高的和富含豐富的微量元素的食物。同時還要所使用有助于腸胃消化的食物，防止便秘。例如一些新鮮的蔬果和富含蛋白質(zhì)的豆類以及蛋類和肉類。
2、定期做產(chǎn)前檢查
孕婦在開始妊娠的中期就應(yīng)當做好產(chǎn)前的和各項檢查，以便能夠及時的發(fā)現(xiàn)懷孕的過程中出現(xiàn)的任何異常情況，好確保孕婦自己和胎兒能夠健康的成長。

習(xí)慣性流產(chǎn)的病因復(fù)雜多樣，多數(shù)情況下無法預(yù)防。
積極防治生殖系統(tǒng)感染和損傷，避免接觸寵物，避免生食肉、蛋、奶類食品，或許有助于降低發(fā)病風(fēng)險。