診斷思路l,鑒別真正的食管充盈缺損和食管外壓性病變 食管位于前、后縱隔交界處，其行程與周圍許多結(jié)構(gòu)和臟器相比鄰，鄰近的結(jié)構(gòu)或臟器異常改變可以壓迫或牽拉食管，而產(chǎn)生類似食管本身的充盈缺損?？v隔腫瘤、腫大的淋巴結(jié)和縱隔炎癥等都可以壓迫甚至侵犯食管，產(chǎn)生局部食管壓跡，需要結(jié)合病變的部位，采用壓迫、轉(zhuǎn)動(dòng)不同體位等手法，與真正的食管充盈缺損征象鑒別?？v膈腫瘤體積常較大，腫瘤中心遠(yuǎn)離食管。腫大的淋巴結(jié)一般在食管前壁偏右側(cè)出現(xiàn)壓跡，左前斜位顯示最佳，一般邊緣光整，局部黏膜可受壓、伸展、變平，偶爾可輕度扭曲，但無破壞征象，有時(shí)縱隔腫塊或炎癥與食管壁粘連或浸潤食管壁時(shí)。X線造影檢查很難區(qū)別，可進(jìn)一步行ct、MRI檢查或超聲內(nèi)鏡檢查。不同迷走血管壓迫食管時(shí)，可產(chǎn)生不同的食管壓跡，常發(fā)生在主動(dòng)脈弓水平的食管后壁或右壁，多見于迷走右鎖骨下動(dòng)脈對(duì)食管的自左下向右上的斜行壓跡。2,鑒別良、惡性充盈缺損 惡性腫瘤和良性腫瘤以及其他良性病變，均可形成充盈缺損征象，但X線表現(xiàn)不同，鑒別良、惡性充盈缺損對(duì)于疾病的診斷、治療和預(yù)后的判斷有著重要的意義。鑒別診斷1,食管癌 食管癌(carcinoma of esophagus)是我國最常見的惡性腫瘤之一，也是食管最常見的疾病，多發(fā)生于30歲以上。50~70歲約占2/3,男性略多于女性。食管癌好發(fā)于食管中段，其次為胸下段。可向腔內(nèi)、腔外或沿管壁浸潤生長。病理上食管癌分為早期和中、晚期食管癌。早期食管癌是指癌組織浸潤至食管黏膜、黏膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中包括浸瀾?zhàn)つど掀?，深?,5mm左右的原位癌；穿破基底膜，并累及固有膜的黏膜內(nèi)癌；浸潤至黏膜下層而未達(dá)肌層的黏膜下癌。X線表現(xiàn)分為平坦型、隆起型和凹陷型。中、晚期食管癌是指癌組織侵及肌層或達(dá)漿膜或漿膜以外，有局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、硬化型和腔內(nèi)型。早期食管癌大部分為平坦隆起型，X線表現(xiàn)為局限性小的充盈缺損，充盈缺損邊緣毛糙不規(guī)則，直徑為0,5~2,0cm,局部黏膜常紊亂，部分病例表面可有米粒樣小龕影。中晚期食管癌中，髓質(zhì)型、蕈傘型和腔內(nèi)型均可表現(xiàn)為充盈缺損。
(1)髓質(zhì)型；食管有較長的不規(guī)則充盈缺損，病變表面有大小不等的龕影，管腔狹窄。病變上下緣與正常食管移行。由于腫瘤向外發(fā)展，病變處?？梢娷浗M織腫塊影。
(2)蕈傘型；表現(xiàn)為食管腔內(nèi)偏心性的充盈缺損，形如菜花狀或蘑菇狀，邊緣銳利，表面黏膜破壞，有淺潰瘍。病變與正常食管分界清楚，病變近端食管呈輕度或中度擴(kuò)張，嚴(yán)重時(shí)鋇柱在梗阻端呈“杯口狀”.(3)腔內(nèi)型：病變常較大，長度達(dá)8~locm,呈巨大的息肉樣或菜花樣充盈缺損。病變邊界清楚、不平、有淺潰瘍。黏膜皺襞破壞中斷。本型特點(diǎn)是病變巨大致管腔擴(kuò)張，而狹窄梗阻征象不明顯。診斷要點(diǎn)①進(jìn)行性吞咽困難；
②病變范圍較局限，且與正常食管分界清楚；
③病變處黏膜皺襞破壞、中斷；
④病變局部管壁僵硬、蠕動(dòng)消失。2,食管良性腫瘤 相當(dāng)少見，主要為來源于間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤及神經(jīng)纖維瘤等，還有來源于上皮的息肉、囊腫、乳頭狀瘤和腺瘤等?？傮w來說，X線表現(xiàn)為較小的腔內(nèi)充盈缺損，邊界清楚、銳利，多數(shù)呈圓形，少數(shù)呈分葉狀。帶蒂的腫瘤可以上下移動(dòng)。腫瘤四周的管腔仍可擴(kuò)張和收縮，充盈缺損鄰近的黏膜紋正常。一般不引起梗阻。X線表現(xiàn)常難以做出確切的診斷，常需要借助病理診斷。在食管良性腫瘤中，平滑肌瘤最常見，約占良性腫瘤的2/3,有較特殊的X線征象。食管平滑肌瘤(leiomyoma of esophagus)位于黏膜下壁內(nèi)。腫瘤好發(fā)于食管的中下段，呈膨脹性生長，有完整的包膜，邊界光滑，可有輕度的分葉或呈結(jié)節(jié)狀。單發(fā)為主，亦有多發(fā)，大小不一。臨床上食管平滑肌瘤一般病程較長，癥狀多輕微，表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)有哽噎感、異物感和疼痛，癥狀常間歇出現(xiàn)。X線檢查吞食鋇量應(yīng)適量，過多的鋇劑會(huì)將較小的腫瘤完全掩蓋，同時(shí)攝取病變的正位和切線位像非常重要。切線位腔內(nèi)充盈缺損表現(xiàn)為圓形、橢圓形或分葉狀，邊緣光整，缺損上下端與正常食管分界清楚，并與食管壁常呈鈍角。正位時(shí)腫瘤常為類圓形克盈缺損，鋇劑沿腫瘤兩旁分流而下，呈“分叉”表現(xiàn)。當(dāng)腫瘤較大時(shí)，鋇劑大部分通過腫瘤段食管后，腫瘤上下方食管收縮，而腫瘤局部的食管仍被撐開，腫瘤周邊被鋇劑環(huán)繞、涂布、勾畫而形成“環(huán)形征”,此為本病的典型X線表現(xiàn)。少數(shù)腫瘤表面顯示糜爛或淺潰瘍征象。個(gè)別腫瘤較大時(shí)，斜位上可見縱隔內(nèi)軟組織團(tuán)塊影，與食管腔內(nèi)充盈缺損連為一體，呈圓形或橢圓形，隨吞咽而移動(dòng)。診斷要點(diǎn)①充盤缺損一般較小，大多里圓形、橢圓形，邊緣光整；
②病變處管壁柔軟，蠕動(dòng)存在；
③病變局部黏膜紋正?；蛲茐阂莆?，無破壞中斷現(xiàn)象。3,食管肉瘤樣癌食管肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma of esophagus),過去又稱癌肉瘤、假肉瘤、梭形細(xì)胞癌、息肉狀癌等。腫瘤內(nèi)音有肉瘤和癌兩種成分，常以肉瘤為主，多為纖維肉瘤和橫紋肌肉瘤，位于瘤體內(nèi)及蒂部，癌的成分較少，主要位于蒂的基底部，瘤體表面多為壓迫萎縮的食管鱗狀上皮。該瘤的組織起源，多年來國內(nèi)外學(xué)者一直有爭論。目前公認(rèn)，肉瘤樣癌更能確切地表達(dá)這種由癌與肉瘤成分構(gòu)成的惡性腫瘤，其發(fā)生機(jī)制為“克隆進(jìn)化”(clonal evolutlon),即癌細(xì)胞因克隆進(jìn)化而成為肉瘤細(xì)胞。該腫瘤很少見，約占食管惡性腫瘤的l%,浸潤性較鱗癌小，轉(zhuǎn)移較晚，預(yù)后較食管癌好。肉瘤成分比例越大，預(yù)后就越好。多見于50歲以上，男性多于女性。常發(fā)生在食管中下段。臨珠表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難。腫瘤絕大部分呈帶蒂息肉樣突人食管腔內(nèi)，表面凹凸不平，可有淺糜爛。X線表現(xiàn)為食管腔內(nèi)巨大的息肉樣充盈缺損，腫瘤處及其上端食管呈棱形擴(kuò)張，食管壁的舒張度尚好，腫塊上緣可表現(xiàn)為典型的“圓頂”狀。腫瘤表面常見糜爛所形成的鋇斑，黏膜皺襞破壞不顯著，食管狹窄但梗阻征象不明顯。診斷要點(diǎn)①常發(fā)生在食管中下段；
②食管腔內(nèi)巨大的息肉樣充盈缺損，表面凹凸不平；
③腫瘤處及其上端食管呈梭形擴(kuò)張，食管壁的舒張度尚好；
④黏膜皺襞破壞不顯著，食管狹窄但梗阻征象不明顯。4,食管靜脈曲張 食管靜脈曲張(esophagcs vartx)是門靜脈高壓癥的重要并發(fā)癥，常始于食管下段，逐漸延及食管中段和胃底，極少數(shù)可延及食管上段。早期食管靜脈曲張X線診斷較為困難，隨病變的加重，增粗遷曲的靜脈突入腔內(nèi)，形成串珠狀或蚯蚓狀充盈缺損，結(jié)合肝硬化等明確病史較易確診。與食管癌尤其是髓質(zhì)型食管癌的鑒別主要是前者管壁僵硬，管腔狹窄。固定、食管有梗阻征象；后者管壁柔軟，管腔擴(kuò)張良好。診斷要點(diǎn)①食管中下段黏膜皺襞不同程度增粗、迂曲，呈串珠狀或蚯蚓狀改變；
②管壁柔軟，管腔擴(kuò)張良好；
③肝硬化、門脈高壓病史。5,食管crohn病 crohn病是病因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。病變可累及全胃腸道的任何一段，好發(fā)于末段回腸及鄰近結(jié)腸，食管受累較為罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)僅為個(gè)案報(bào)道。食管crohn病進(jìn)展很慢，數(shù)年后逐漸產(chǎn)生吞咽困難等癥狀。食管crohn病鋇餐檢查具有特征性，病變部黏膜皺襞粗亂，可見卵石樣充盈缺損和線樣征等。本病需與食營靜脈曲張、食營癌等疾病進(jìn)行鑒別。食管靜脈曲張表現(xiàn)為黏膜皺襞增粗、迂曲，呈蚯蚓狀、串珠狀改變，管壁柔軟，蠕動(dòng)存在，管腔無明顯狹窄；食管癌則見管腔狹窄，管壁僵硬，蠕動(dòng)消失。二者均無crohn病的卵石征和線樣征等特征性表現(xiàn)。診斷要點(diǎn) 病變部位黏膜皺襞粗亂，可見卵石樣充盈缺損和線樣征等。