中老年人尤其是 40歲以上的中老年人

無傳染性

常見癥狀：髖關節(jié)痛、間歇性跛行、骨質疏松。
一、癥狀

總體說來股骨頭壞死的主要癥狀表現在以下五點：

①疼痛

疼痛可為間歇性或持續(xù)性，行走活動后加重，有時為休息痛。疼痛多為針刺樣、鈍痛或酸痛不適等，常向腹股溝區(qū)，大腿內側，臀后側和膝內側放射，并有該區(qū)麻木感。

②關節(jié)僵硬與活動受限

患髖關節(jié)屈伸不利、下蹲困難、不能久站、行走鴨子步。早期癥狀為外展、外旋活動受限明顯。

③跛行

為進行性短縮性跛行，由于髖痛及股骨頭塌陷，或晚期出現髖關節(jié)半脫位所致。早期往往出現間歇性跛行，兒童患者則更為明顯。

④體征

局部深壓痛，內收肌止點壓痛，4字試驗陽性，伽咖s征陽性，a11is征陽性tkdele叻uq試驗陽性。外展、外旋或內旋活動受限，患肢可縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。有時軸沖痛陽性。

⑤X線表現

骨紋理細小或中斷，股骨頭囊腫、硬化、扁平或塌陷。

二、體征

早期僅有局部壓痛(股內收肌起點、腹股溝中點、縫匠肌起點、髖關節(jié)外側粗隆、臀中肌為常見壓痛點),“4”字試驗及thomas征均陽性。晚期髖關節(jié)各方向活動受限，肢體短縮，屈曲內收攣縮畸形，肌肉萎縮，患髖可出現半脫位體征，trendelenburg征陽性。

三、股骨頭壞死的分期

骨壞死的發(fā)生，演變和結局，有其規(guī)律性病理過程，即壞死發(fā)生一死骨被吸收一新骨形成。X線表現不管壞死范圍大小，單發(fā)或多發(fā)，都是這一過程的縮影。股骨頭壞死的X線分期方法很多，但我們一般采用arlet,ficat和hageffard的5期分法：
Ⅰ期(前放射線期)此期約有50%的患者可出現輕微髖痛，負重時加重。
查體：髖關節(jié)活動受限，以內旋活動受限最早出現，強力內旋時髖關節(jié)疼痛加重。
X線顯示：可為陰性，也可見散在性骨質疏松或骨小梁界限模糊。

Ⅱ期(壞死形成，頭變扁前期)臨床癥狀明顯，且較i期加重。
x光片顯示：股骨 頭廣泛骨質疏松，散在性硬化或囊性變，骨小梁紊亂、中斷，部分壞死區(qū)，關節(jié)間隙正常。

Ⅲ期(移行期)臨床癥狀繼續(xù)加重。
x光片顯示：股骨頭輕度變扁，塌陷在2mm以內，關節(jié)間隙輕度變窄。

Ⅳ期(塌陷期)臨床癥狀較重。下肢功能明顯受限，疼痛多緩解或消失，患肢肌肉萎縮。
x光片顯示：股骨頭外輪廓和骨小梁紊亂、中斷，有半月征，塌陷大于2mm,有死骨形成，頭變扁，關節(jié)間隙變窄。

Ⅴ期(骨關節(jié)炎期)臨床癥狀類似骨性關節(jié)炎表現，疼痛明顯，關節(jié)活動范圍嚴重受限。
x光片顯示：股骨頭塌陷，邊緣增生，關節(jié)間隙融合或消失，髖關節(jié)半脫位。正確的診斷和分期，對決定治療方法和治療效果有密切的關系。早期發(fā)現或懷疑有骨壞死，可繼續(xù)做磁共振(MRI)或CT掃描。但以上兩種檢查費用較高，故一般建議患者拍骨盆正位X線片即可，或加拍雙側髓部X線片，屈髖至90°外展位髖關節(jié)片。

四、股骨頭壞死分類

股骨頭壞死的分型根據壞死部位的范圍大小和形狀分為六類，具體如下：

①股骨頭全部壞死

較少見，是指股骨頭從關節(jié)邊緣起全部壞死。頭下型股骨頸骨折常?？梢砸鹑^壞死。

②股骨頭錐(楔)形壞死。

最多見。正常股骨頭分為中心持重區(qū)和內、外無壓區(qū)。頭中心錐形壞死即為持重區(qū)骨壞死。

③股骨頭頂半月狀壞死。

發(fā)生率很高，骨壞死發(fā)生于股骨頭的前上方，死骨呈半月狀，髖關節(jié)蛙式外展位X線照片顯示最為清楚。

④股骨頭灶性骨壞死。

是最輕的。這一類型一般不發(fā)生股骨頭塌陷。

⑤股骨頭核心性壞死。

⑥非血管性骨壞死。

早期X線片可沒有陽性發(fā)現，隨進展，于負重區(qū)出現骨小梁紊亂，中斷，以后股骨頭軟骨下骨囊性變、夾雜硬化。隨病變進展，修復障礙，病變區(qū)出現線性透亮區(qū)，圍以硬化骨，呈現新月征。晚期出現塌陷，變形，半脫位，關節(jié)間隙變窄。X線可以確定病變的范圍，排除骨的其他病變，具有簡單、方便、經濟和應用范圍廣泛等優(yōu)點，仍作為股骨頭壞死的基本檢查方法。
同樣在股骨頭壞死的早期，ct片可表現為正常。CT掃描對判斷股骨頭內骨質結構改變優(yōu)于MRI,對明確股骨頭壞死診斷后塌陷的預測有重要意義，因此CT檢查也是常用的方法。早期：股骨頭負重面骨小梁紊亂，部分吸收，雜以增粗、融合，囊性吸收、部分硬化。ct可顯示新月征為三層結構：中心為死骨，且被一透亮的骨吸收帶所環(huán)繞，最外圍則是新生骨硬化骨，晚期：股骨頭出現塌陷變形，中心有較大低密度區(qū)，關節(jié)軟骨下出現殼狀骨折片，髖臼盂唇化突出，可有關節(jié)變形。
MRI可早期發(fā)現骨壞死灶，能在X線片和ct片發(fā)現異常前做出診斷。股骨頭壞死MRI的多樣信號改變反映不同層面病變組織的代謝水平。t2加權像呈高信號的病理特征是骨和骨髓的壞死引起的修復反應，以骨髓水腫、局部充血，滲出等急性炎癥病理改變?yōu)橹饕卣?。t1加權像多為低信號。t2加權像顯示為混合信號，高信號提示炎癥充血，水腫，低信號的病變組織多為纖維化，硬化骨。t1加權為新月形邊界清楚的不均勻信號。如果t2加權像顯示中等稍高信號，周圍不均勻稍低信號環(huán)繞，則呈典型的雙線征，位置基本與ct的條狀骨硬化一致。
放射性核素骨掃描(ect)也是能做到早期診斷的檢測手段。
骨組織活檢：可表現為骨小梁的骨細胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。

可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像(MRI)、核素掃描、計算機體層成像(ct)等方法對股骨頭壞死進行診斷。
1、下列條件中，除（1）外，（2）至（7）另外符合任意一條即可確診本病。
（1）臨床特點：多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關節(jié)疼痛，髖關節(jié)內旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質類固醇類藥物應用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。
（2）MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性。表現為T1WI局限性軟骨下線樣 低信號或T2WI“雙線征”。
（3）X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的X線基本體位，通常表現為硬化、囊變及“新月征”。
（4）CT掃描征象：通常出現骨硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或表現為軟骨下骨斷裂口。
（5）放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描 (99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等)可見冷區(qū)；壞死修復期表 現為熱區(qū)中有冷區(qū)，即“面包圈樣”改變。單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）或許可能提高放射性核素檢查對股骨頭壞死診斷的靈敏度正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可能比MRI和SPECT更早發(fā)現股骨頭壞死征象，并可以預測股骨頭壞死的進展。
（6）骨組織活檢：骨小梁的骨細胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。
（7）數字減影血管造影：表現為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。不建議在診斷時常規(guī)應用。
2、診斷股骨頭壞死時需要明確病情分期，目前普遍采用國際骨循環(huán)學會提出的ARCO分期系統(tǒng)：
0期：所有檢查均正?；虿荒茉\斷。
1期：X線、CT檢查正常，但骨掃描或磁共振成像（MRI）發(fā)現有異常。
2期：X線檢查出現骨硬化線、骨小梁缺失、局部囊性變等異常，但無新月征。
3期：X線出現新月征、股骨頭壞死塌陷變平。
4期：股骨頭壞死塌陷變平合并有髖關節(jié)炎、關節(jié)間隙變窄。
鑒別診斷
1、骨關節(jié)炎
不論原發(fā)還是繼發(fā)性，骨關節(jié)炎發(fā)展到后期出現關節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖白對應區(qū)出現類似改變；股骨頭壞死發(fā)展到終末期時，也會出現關節(jié)間隙變窄，密度增高。但股骨頭壞死通常先出現軟骨面塌陷、股骨頭變形，隨后逐步出現骨關節(jié)炎的表現，而骨關節(jié)炎中股骨頭關節(jié)面在發(fā)展過程中不會出現軟骨面塌陷。
2、強直性脊柱炎累及髖關節(jié)
常見于青少年男性，多為雙側骶髂關節(jié)受累，X線表現為股骨頭保持圓形而關節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長期應用皮質類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。
3、骨梗死
發(fā)生在干骺端或長骨骨干的骨壞死，不同時期MRI影像表現不同，可通過MRI與股骨頭壞死鑒別。
4、軟骨下不全骨折
多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關節(jié)活動受限。通過X線和核磁共振多可鑒別。

目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的onfh.制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節(jié)功能以及患者年齡、職業(yè)等。

股骨頭壞死的非手術治療

要注意非手術治療onfh的療效尚難預料。

一、保護性負重
學術界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

二、藥物治療
適用于早期(0、i、ii期)onfh,可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態(tài)可用低分子肝素及相應中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物也有一定療效。

三、物理治療
包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進骨修復有益。

股骨頭壞死的手術治療

多數onfh患者會面臨手術治療，手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等，適用于 arcoi、ii期和iii期早期，壞死體積在15%以上的onfh患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節(jié)置換術。

一、股骨頭髓芯減壓術(core decompression)
建議采用直徑約3mm左右細針，在透視引導下多處鉆孔?？膳浜线M行自體骨髓細胞移植、骨形態(tài)蛋白(bmp)植入等。此療法不應在晚期(iii、iv期)使用。

二、帶血管自體骨移植
應用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于ii、iii期onfh,如應用恰當，療效較好。但此類手術可能導致供區(qū)并發(fā)癥，并且手術創(chuàng)傷大、手術時間長、療效差別大。

三、不帶血管骨移植
應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨、異體骨、骨替代材料。此類手術適用于ii期和iii期早期的onfh,如果應用恰當，中期療效較好。

四、截骨術
將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)，將未壞死區(qū)移出負重區(qū)。應用于臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用于壞死體積中等的ii期或iii期早、中期的onfh。此術式會為以后進行人工關節(jié)置換術帶來較大技術難度。

五、人工關節(jié)置換術
股骨頭一旦塌陷較重(iii期晚、iv期、v期),出現關節(jié)功能或疼痛較重，應選擇人工關節(jié)置換術。對50歲以下患者，可選用表面置換，此類手術能為日后翻修術保留更多的骨質，但各有其適應癥、技術要求和并發(fā)癥，應慎重選擇。

人 工關節(jié)置換術對晚期onfh有肯定療效，一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節(jié)置換有別于其他疾病的關 節(jié)置換術，要注意一些相關問題：
1、患者長期應用皮質類固醇，或有基礎病需繼續(xù)治療，故感染率升高；
2、長期不負重、骨質疏松等原因導致假體易穿入髖 臼；
3、曾行保留股骨頭手術，會帶來各種技術困難。另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術
另外，學術界對無癥狀的onfh治療存在爭議，有研究認為對壞死體積大(>30%)、壞死位于負重區(qū)的onfh應積極治療，不應等待癥狀出現。
不同分期股骨頭壞死的治療選擇

對于0期非創(chuàng)傷性onfh,如果一側確診，對側高度懷疑0期，宜嚴密觀察，建議每6個月進行MRI隨訪。i、ii期onfh如果屬于無癥狀、非負重區(qū)、病灶面積15%者，應積極進行保留關節(jié)手術或藥物等治療。iiia、iiib期onfh可采用各種植骨術、截骨術、有限表面置換術治療，癥狀輕者也可保守治療。iiic、iv期onfh患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關節(jié)手術，其他患者可選擇表面置換、全髖關節(jié)置換術。
療效評價

對 onfh的療效評價可分為臨床評價和影像學評價，臨床和影像學改變在同一患者并不完全同步，故應分別評價。臨床評價采用髖關節(jié)功能評分(如harris評 分、sf-36評分等),應根據相同分期、相似壞死面積、相同的治療方法逐例評價。影像學評價可應用X線片，采用同心圓板觀察股骨頭外形、關節(jié)間隙及髖臼 變化。ii期以內的病變評估應有MRI檢查資料。

1、病情恢復期間注意休息，床下活動需在家屬看護和幫助下進行。
2、在康復鍛煉未完成期間不要坐過矮的凳子、避免盤腿而坐。
3、保持室內良好的空氣，保持適宜的溫度和適度，經常通風換氣。
4、戒煙，避免吸入二手煙。
5、根據天氣增加衣物，預防感冒。

1、 一定要加強髖部的自我保護意識。
2、 走路時要注意腳下，小心摔跤，特別在冬季冰雪地行走時要注意防滑摔倒。
3、 在體育運動之前，要充分做好髖部的準備活動、感覺身體發(fā)熱、四肢靈活為度。
4、 在扛、背重物時，要避免髖部扭傷，盡量不要干過重的活。
5、 髖部受傷后應及時治療、切不可在病傷未愈情況下，過多行走，以免反復損傷髖關節(jié)。
6、 在治療某些疾病上，特別是一些疼痛性疾病時盡量不用或少用激素類藥物。
7、 盡量不要養(yǎng)成長期大量飲酒的毛病。
8、對股骨頸骨折采用堅強內固定，同時應用帶血管蒂骨瓣頭植骨，促進股骨頸愈合，增加頭部血運，防止骨壞死，術后應定期隨訪，適當口服促進血運的中藥和鈣劑，預防股骨頭缺血性的發(fā)生。
9、因為相關疾病必須應用激素時，要掌握短期適量的原則，并配合擴血管藥、維生素D、鈣劑等，切勿不聽醫(yī)囑自作主張，濫用激素類藥物。
10、應改掉長期酗酒的不良習慣或戒酒，脫離致病因素的接觸環(huán)境，清除酒精的化學毒性，防止組織吸收。