兒童

無傳染性

臨床表現21-羥化酶缺乏和3羥脫氫酶缺乏有男性化和失鹽表現。出現低血鈉、高血鉀、循環(huán)衰竭、失鹽危象,可發(fā)生于生后數周內，危及生命。根據臨床表現的嚴重程度分為典型和非典型。典型包括（失鹽型、單純男性化）。反映了21-羥化酶缺陷不同程度的一般規(guī)律。1.失鹽型為臨床表現最重的一型。除了雄激素過多引起的男性化表現外，有明確的失鹽表現?；颊哂捎?1-羥化酶活性完全缺乏，孕酮的21羥化過程嚴重受損，導致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起腎臟、結腸和汗腺鈉丟失。21-羥化酶缺陷引起的皮質醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，鹽皮質激素和糖皮質激素同時缺陷更易引起休克和嚴重的低鈉血癥。另外，堆積的類固醇前體物質會直接拮抗鹽皮質激素受體，加重鹽皮質激素缺陷表現，特別是未接受治療的患者尤為重要。已知孕酮有明確的抗鹽皮質激素作用。尚無證據表明17-羥孕酮有直接或間接抗鹽皮質激素的作用。失鹽的臨床表現可以是一些不特異的癥狀，如食欲差、嘔吐、嗜睡和體重增加緩慢。嚴重患者通常在出生后1～4周內出現低鈉血癥、高鉀血癥、高腎素血癥和低血容量休克等腎上腺危象表現。如果不能得到正確及時的診治，腎上腺危象會導致患者死亡。對于男性失鹽型嬰兒問題尤為嚴重，因為他們沒有女性嬰兒的外生殖器兩性畸形，在這些患兒出現脫水和休克之前醫(yī)生沒有警惕CAH的診斷。隨著年齡的增長，在嬰幼兒期發(fā)生過嚴重失鹽表現的CAH病例鈉平衡能力會得以改善，醛固酮合成會更加有效。2.單純男性化與失鹽型比較，除沒有嚴重失鹽表現外，其他雄激素過多的臨床表現大致相同。占經典型病例的1/4。3.非經典型以前也稱為遲發(fā)型21-羥化酶缺陷癥，患者只有輕度雄激素過多的臨床表現。女性患者在出生時外生殖器正?；蜉p度陰蒂肥大，沒有外生殖器兩性畸形。腎上腺類固醇前體物質僅輕度升高，17-羥孕酮水平在雜合子攜帶者和經典型病例之間。ACTH1～24興奮試驗后（60分鐘時）17-羥孕酮一般在10ng/ml以上，如果只測定基礎血清17-羥孕酮水平，會使患者漏診。輕度雄激素過多的癥狀和體征差異很大，很多受累個體會沒有癥狀。最常見的癥狀為兒童陰毛提早出現，或年輕女性中表現為嚴重囊性痤瘡、多毛癥、多囊卵巢、月經稀發(fā)甚至閉經。非經典型21-羥化酶缺陷癥女性患者也存在生育能力下降，程度比經典型患者輕。

1.ACTH1-24興奮試驗
對于經典型21-羥化酶缺陷癥患者，根據臨床表現和基礎17-OHP（17-羥孕酮），一般可以明確診斷。血清17-OHP基礎值不能提供足夠的診斷依據時，有必要進行ACTH(促腎上腺皮質激素)1-24興奮試驗。一般而言60分鐘時17-OHP水平在10ng/ml以上考慮非經典型21羥化酶缺陷癥的診斷。每個實驗室都應根據21羥化酶缺陷癥雜合子攜帶者和正常人確定出自己的診斷標準。
2.失鹽的檢查
PRA（血漿腎素活性）值升高，特別是PRA與24小時尿醛固酮比值增加標志著醛固酮合成障礙。在循環(huán)血中ACTH，17-0HP和孕酮水平高，但醛固酮水平正常的病例中這些指標也會升高，這樣沒有很好控制的單純男性化患者的生化表現會與失鹽型混淆。鹽皮質激素治療可以抑制這些患者的腎上腺，有助于二者的鑒別。理想狀態(tài)下，血漿和尿醛固酮水平應該與PRA和鈉平衡相關，從而有助于對臨床類型的準確判斷。在分析腎素水平的意義時，必須注意新生兒正常值高于年齡較大的兒童。
3.性染色體檢查
女性細胞核染色質為陽性，男性則為陰性，女性染色體計數性染色體為XX，男性則為XY,可確定其真正性別。
4.B型超聲檢查
先天性腎上腺皮質增生女性假兩性畸形的內生殖器正常，B超和經插管X線造影能顯示子宮和輸卵管。B超、CT、MRI有助于鑒別腎上腺增生或腫瘤，先天性增生為雙側腎上腺對等增大，而腫瘤多為單側孤立腫塊，可有鈣化，因出血和壞死可形成液化腔。
5.其他
女性腎上腺皮質增生假兩性畸形者，用尿道鏡檢查尿生殖竇，可見陰道開口于子宮頸，若家族中有21-羥化酶缺乏者，可采用聚合酶鏈式反應（PCR）、羊膜細胞HLA分型和DNA進行分析。

診斷年齡在青春期以后的非經典型男性病例通常表現為痤瘡或不育。但大多數是在家系篩查中診斷的，沒有任何癥狀。在很少的情況下，男性非經典型21-羥化酶缺陷癥病例表現為單側睪丸增大。在男孩中，很難明確界定經典型單純男性化病例和非經典型病例之間的界線。因為在輕型和嚴重病例之間17-羥孕酮水平是連續(xù)的變化過程，而男性雄激素過多的臨床表現不如女性病例明顯。

早期診斷后及應及早應用糖皮質激素。1.及時糾正水、電解質紊亂（針對失鹽型患兒）靜脈補液可用生理鹽水，有代謝性酸中毒則用0.45%氯化鈉和碳酸氫鈉溶液。忌用含鉀溶液。重癥失鹽型需靜脈滴注氫化可的松，若低鈉和脫水不易糾正，則可肌肉注射醋酸脫氧皮質酮（DOCA）或口服氟氫可的松，脫水糾正后，糖皮質激素改為口服，并長期維持，同時口服氯化鈉。其量可根據病情適當調整。2.長期治療（1）糖皮質激素 糖皮質激素治療一方面可補償腎上腺分泌皮質醇的不足，一方面可抑制過多的ACTH釋放，從而減輕雄激素的過度產生，故可改善男性化、性早熟等癥狀，保證患兒正常的生長發(fā)育過程。（2）鹽皮質激素 鹽皮質激素可協同糖皮質激素的作用，使ACTH的分泌進一步減少。可口服氟氫可的松，癥狀改善后，逐漸減量，停藥。因長期應用可引起高血壓。0.1mg氟氫可的松相當于1.5mg氫化可的松，應將其量計算于皮質醇的用量中，以免皮質醇過量。在皮質激素治療的過程中，應注意監(jiān)測血17-羥孕酮或尿17-酮類固醇，失鹽型還應該監(jiān)測血鉀、鈉、氯等。調節(jié)激素用量，患兒在應激情況下（如：感染、過度勞累、手術等）或青春期，糖皮質激素的劑量應比平時增加1.5～2倍。3.手術治療男性患兒勿需手術治療。女性兩性畸形患兒宜6個月～1歲時進行陰蒂部分切除術或矯形術。

長期治療
(1)糖皮質激素
糖皮質激素治療一方面可補償腎上腺分泌皮質醇的不足，一方面可抑制過多的acth釋放，從而減輕雄激素的過度產生，故可改善男性化、性早熟等癥狀，保證患兒正常的生長發(fā)育過程。一般氫化可的松口服量為每日10—20mg/m2,2/3量睡前服，1/3量早晨服。
(2)鹽皮質激素
鹽皮質激素可協同糖皮質激素的作用，使acth的分泌進一步減少?？煽诜鷼淇傻乃?.05—0.1mg/d,癥狀改善后，逐漸減量，停藥。因長期應用可引起高血壓。0.1mg氟氫可的松相當于1.5mg氫化可的松，應將其量計算于皮質醇的用量中，以免皮質醇過量。
在皮質激素治療的過程中，應注意監(jiān)測血17—羥孕酮或尿17—酮類固醇，失鹽型還應該監(jiān)測血鉀、鈉、氯等。調節(jié)激素用量，患兒在應激情況下(如：感染、過度勞累、手術等)或青春期，糖皮質激素的劑量應比平時增加1.5—2倍).
3、手術治療
男性患兒勿需手術治療。女性兩性畸形患兒宜6個月—1歲陰蒂部分切除術或矯形術。

1.新生兒cah的篩查：主要指新生兒21-ohd的篩查診斷。目的是預防危及生命的腎上腺皮質危象以及由此導致的腦損傷或死亡、預防女性患兒由于外生殖器男性化造成性別判斷錯誤，預防過多雄激素造成的以后身材矮小，心理、生理發(fā)育等障礙，使患兒在臨床癥狀出現之前及早得到診治。
新生兒cah篩查方法是對每位出生的嬰兒在生后3~5天，于足跟采血，滴于特制的濾紙片上，通過用各種檢測方法，如酶聯免疫吸附法(elisa),熒光免疫法等測定濾紙血片中17-ohp濃度來進行早期診斷。正常嬰兒出生后17-ohp可>90nmol/l,12~24h后降至正常。17-ohp 水平與出生體重有一定關系，正常足月兒17-ohp水平在30nmol/l以下，出生低體重(1500~2700g)為一40nmol/l,極低體重 (500nmol/l為典型cah,150~200nmol/l可見于各種類型的cah或假陽性。17-ohp篩查的陽性切割點仍應根據各實驗室方法制定，并通過長期觀察、總結經驗來加以調整。陽性病例需密切隨訪，通過測定血漿皮質醇、睪酮、dhea、dha及17-ohp水平等以確診。
2.產前診斷和治療：對cah先癥者及父母應進行21羥化酶基因分析。當母親再次懷孕時，于孕4~5周時，口服地塞米松20μg/(m2/d)(一般 1~1.5mg/d),在孕9~11周時，絨毛膜(cvs)活檢做染色體檢測，dna進行cyp21b基因分析，如上述結果提示該胎兒為男性，雜合子或正常胎兒，可中斷地塞米松治療。羊水檢測提示胎兒為女性純合子患兒的可能性大時，那么地塞米松治療至胎兒出生為止。