所有人群

無(wú)傳染性

常見(jiàn)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、休克、感染性發(fā)熱、腹疼不食
1.病理生理特點(diǎn)
(1)反應(yīng)能力差：老年人由于臟器功能減退，反應(yīng)能力降低，患急腹癥時(shí)癥狀體征常與病理變化不符，往往局部病理變化重，而癥狀體征不明顯，體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化不顯著，疼痛也不及年輕人為重，由于腹壁肌肉松弛或脂肪過(guò)多，腹膜炎時(shí)腹肌緊張不明顯。

(2)低滲狀態(tài)(低鈉血癥):由于老年人較常處于低滲狀態(tài)，細(xì)胞外液的電解質(zhì)濃度及氫離子濃度往往處于代償邊緣，患急腹癥或受創(chuàng)時(shí)，雖無(wú)明顯鈉的丟失，但可迅速進(jìn)入嚴(yán)重的低鈉血癥狀態(tài)。

(3)血管退行性變：老年人常有血管退行性變，患急腹癥時(shí)易致臟器血運(yùn)障礙，容易發(fā)生臟器壞死，如壞疽性闌尾炎，絞窄性腸梗阻等發(fā)生率較高。此外手術(shù)后較易并發(fā)的腸系膜血栓形成或下肢血栓性靜脈炎。

(4) 退行性病變：老年人多患有退行性病變，如心血管疾病、腎臟病、肺部慢性病變、糖尿病等，當(dāng)并發(fā)急腹癥時(shí)，病情更加復(fù)雜，兩者常相混淆和相互影響，導(dǎo)致診治困難。加之老年人對(duì)藥物的耐受性減退，藥物排泄減退，易發(fā)生不良反應(yīng)，增加了問(wèn)題的嚴(yán)重性，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握這些病理生理特點(diǎn)。

2.癥狀和體征
(1) 急性腹痛：
①多數(shù)腹痛開(kāi)始的部位，即為病變臟器所在的部位，如初起于上腹部的疼痛多為胃、十二指腸、胰腺等疾??；但任何部位的大腸疾病所致的腹痛均始于下腹部。初起即全腹疼痛，多見(jiàn)于腹腔突然充血、充液，使腹膜受到廣泛性刺激，如肝脾等實(shí)質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血、潰瘍病穿孔或腹腔膿腫突然破裂等。
②疼痛的轉(zhuǎn)移部位(轉(zhuǎn)移性腹痛),常見(jiàn)的有二種情況。急性闌尾炎：早期疼痛多始于上腹部或臍周?chē)?，?jīng)過(guò)幾小時(shí)至十幾小時(shí)后，即轉(zhuǎn)向并固定于右下腹的闌尾部位或異位的闌尾部位；空腔臟器穿孔或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，其內(nèi)容物迅速沿著一定部位擴(kuò)散到全腹，即局部突然疼痛后，迅速擴(kuò)展成全腹性疼痛。如胃或十二指腸潰瘍穿孔、膽囊或肝破裂，其內(nèi)容物常沿著橫結(jié)腸和升結(jié)腸旁溝下降至回盲部，迅速擴(kuò)散至全腹即由右上腹轉(zhuǎn)移向右側(cè)腹，經(jīng)右下腹或下腹部而致全腹性疼痛。由于引起急腹癥的病因不同，腹痛的表現(xiàn)形式亦不盡一樣，陣發(fā)性腹痛，主要是因?yàn)槠交’d攣收縮所致。持續(xù)性腹痛，常為腹內(nèi)臟器和腹膜的炎癥感染、化學(xué)性因素或血性分泌物的刺激和病情變化所引起。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重，多表示炎癥的同時(shí)伴有梗阻或梗阻性疾病伴有血運(yùn)障礙。而老年人由于機(jī)體反應(yīng)能力很差，對(duì)疼痛感覺(jué)遲鈍，腹壁肌肉萎縮故臨床表現(xiàn)與病理變化常不吻合，即使發(fā)生了急腹癥其臨床表現(xiàn)癥狀輕微而隱匿，需引起臨床醫(yī)師高度的注意。

(2) 惡心嘔吐：惡心嘔吐先于腹痛者，多見(jiàn)于內(nèi)科疾病，惡心嘔吐發(fā)生于腹痛之后，多見(jiàn)于腹內(nèi)炎癥和梗阻性疾病，如闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎、膽石癥、低位腸梗阻、嘔吐物為臭雞蛋味或尸腐性臭味多見(jiàn)于胃排空障礙性疾病。糞性嘔吐常為小腸低位梗阻、晚期結(jié)腸梗阻或胃結(jié)腸瘺。膽汁性嘔吐，多見(jiàn)于vater壺腹水平以下十二指腸梗阻、高位腸梗阻等。嘔血，這是上消化道出血的特征。

(3)發(fā)熱：體溫升高，一般為38~39℃多提示為炎癥疾病或合并有感染。應(yīng)當(dāng)指出的是，有些急腹癥病人，尤其是老年人，由于機(jī)體反應(yīng)能力的降低，體溫不但不高反而降低，常提示病情危重，如胃腸穿孔、急性出血性胰腺炎、重癥毒血癥、晚期腹膜炎、嚴(yán)重休克等。

(4) 休克：休克是急腹癥常伴有的癥狀和體征，而且休克的出現(xiàn)提示病情危重。由于腹部嚴(yán)重損傷，劇烈腹痛，腹內(nèi)出血或急性胃腸道出血，體液?jiǎn)适Щ?a class="s-link" href="/pc/disease/459775/">酸堿平衡失調(diào)。腹內(nèi)感染和毒素吸收中毒，都可導(dǎo)致休克的發(fā)生。急腹癥休克可分為3種：
①創(chuàng)傷性休克。
②出血性休克。
③中毒性休克(此種多見(jiàn)).其突出的臨床表現(xiàn)是血壓下降、脈壓縮小、神志障礙、尿量減少、末梢循環(huán)障礙，發(fā)紺和四肢潮濕而冰涼等綜合征。

老年人癥狀和體征不典型，一時(shí)診斷難，應(yīng)作短時(shí)間的觀察，1~2小時(shí)后再進(jìn)行詳細(xì)體檢，注意病人癥狀和體征的變化。如多次檢查仍不能確診，但病情逐漸惡化者，老年人急腹癥的診斷應(yīng)考慮剖腹探查，以免延誤診斷和治療。

需鑒別的是確定內(nèi)科或外科急腹癥。

1.內(nèi)科急腹癥 常有如下特點(diǎn)：
①原有與腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病存在，原有疾病控制后，腹痛隨之緩解；
②經(jīng)全面檢查及動(dòng)態(tài)觀察并無(wú)外科急腹癥的證據(jù)；
③腹痛可輕可重，腹部體征不明顯，腹部壓痛點(diǎn)不固定無(wú)腹膜刺激征或僅有輕微反跳痛與肌緊張，短時(shí)間內(nèi)病情不會(huì)變化；
④白細(xì)胞正?；蛏陨摺?br/>
2.外科急腹癥 常有如下特點(diǎn)：

(1)一般腹痛具有下列情況之一者：
①持續(xù)幾個(gè)小時(shí)以上，尤其是超過(guò)6h的局限性壓痛；
②持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加??；
③進(jìn)行性脈搏加速、白細(xì)胞總數(shù)升高；
④腹痛為首發(fā)和主要癥狀，伴有消化道反應(yīng)和明顯腹部體征者；
⑤先腹痛后發(fā)熱；
⑥腹痛部位和壓痛部位多固定不變。

(2)劇烈腹痛具有下列情況之一者：
①突發(fā)腹痛持續(xù)>6h,各種治療不能緩解；
②一般情況漸趨惡化，出現(xiàn)毒血癥或休克；
③伴有觸痛明顯或固定性腹部包塊；
④腹部可見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)、氣過(guò)水聲或腸鳴音減弱甚至消失；
⑤明顯放射痛；
⑥腹部拒按或有腹膜刺激癥狀；
⑦膽汁性嘔吐、糞性嘔吐或血性嘔吐；
⑧伴有肛門(mén)排便排氣停止；
⑨腹部異常濁音區(qū)域或腹內(nèi)移動(dòng)性濁音的出現(xiàn)。

(3)腹膜刺激征很明顯并有擴(kuò)大蔓延者。

(4)進(jìn)行性貧血、進(jìn)行性血壓下降、伴有梗阻癥狀或腹部腫塊等。

(5)診斷性腹穿或腹腔灌洗引流檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。

(6)X線檢查有下列急腹癥情況之一者：
①膈下游離氣體；
②大腸或小腸積氣積液；
③膽、胰或輸尿管區(qū)域有結(jié)石陰影；
④肝或脾陰影擴(kuò)大，膈肌升高或運(yùn)動(dòng)受限；
⑤胸腔有腹內(nèi)臟器如胃腸等征象等；
⑥腹膜外脂肪層消失；
⑦腹腔內(nèi)異常征。
急腹癥的病因診斷與鑒別診斷有各種思路，按腹痛的部位來(lái)分析推斷急腹癥的病因也是可行的辦法之一。不同部位的腹痛提示不同的疾病存在。

1.內(nèi)科一般治療 立即開(kāi)辟靜脈通道，輸液，維持水電解質(zhì)平衡，對(duì)腹痛劇烈者，忌用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋癥狀，可選用解痙藥，如阿托品、顛茄、山莨菪堿等，高熱的病人，除根據(jù)病因選擇抗生素外，可采取物理降溫辦法(如乙醇浴、頭部冰敷、冬眠)或解熱劑應(yīng)用，疑為外科急腹癥者應(yīng)急請(qǐng)外科會(huì)診。
對(duì)各種原因所致休克的病人，尤其是感染性休克病人，由于發(fā)病的病因、病理、年齡和全身?xiàng)l件不同，常須緊急處理采取綜合性治療措施，對(duì)常見(jiàn)的膽源性休克，腸源性休克、胰源性休克等都應(yīng)及時(shí)清除壞死組織，充分引流，消除感染灶，除去病因，才能徹底抗休克。
外科細(xì)菌感染與病灶部位有關(guān)，腹部感染主要為大腸埃希菌、克雷白菌、變形桿菌、假單胞菌和厭氧菌。如脆弱類(lèi)桿菌、腸球菌等，一般先選用頭孢菌素，以及氨基苷類(lèi)抗生素，如慶大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)等。再加用抗厭氧菌的藥物如甲硝唑注射液。用藥原則應(yīng)以大量、聯(lián)合用藥，(二聯(lián)或三聯(lián)).如頭孢美唑(先鋒美他醇)2g,1次/6h靜滴，加慶大霉素24萬(wàn)u,1次/d,靜滴，再加上0.5%甲硝唑100ml,每8小時(shí) 1次靜滴。有條件同時(shí)做病灶分泌物、血液的普通培養(yǎng)和厭氧菌培養(yǎng)，以及抗生素的敏感實(shí)驗(yàn)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素種類(lèi)和劑量。如疑為革蘭陰性菌感染的膿毒病，可用大劑量芐星青霉素、苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)、慶大霉素或妥布霉素，或者頭孢菌素加氨基苷類(lèi)抗生素等。
感染性休克的基本病理變化的兩個(gè)階段有高排低阻型和低排高阻型，前者血壓雖降低，但血容量丟失不多，外周血管阻力下降，毛細(xì)血管灌注尚好，肢體暖，稱(chēng)暖休克。后者毛細(xì)血管壁通透性增加，血液內(nèi)液體成分漏出到組織間隙，血容量減少，血壓急劇下降，外周血管阻力增加，毛細(xì)血管灌注減少，心搏出量減低，肢體發(fā)涼，稱(chēng)冷休克。擴(kuò)容應(yīng)先快后慢，頭2h內(nèi)補(bǔ)入足夠的液體，以迅速補(bǔ)充有效血容量，提高心搏出量，以解除小血管痙攣，阻止休克進(jìn)一步發(fā)展。一般在2h內(nèi)補(bǔ)充1500~2500ml的平衡鹽液，在四肢轉(zhuǎn)暖，維持尿量>50ml/h,尿比重<1.020,補(bǔ)液速度可維持不變。補(bǔ)液種類(lèi)先用晶體，適當(dāng)輸入膠體，如血液濃縮，膠體可用羥乙基淀粉(706代血漿).低分子右旋糖酐以解聚和改善微循環(huán)功能，如長(zhǎng)期發(fā)熱、貧血，則應(yīng)輸入新鮮全血和血漿。如輸液后血壓很快上升，可不急于用激素。但如為冷休克，對(duì)擴(kuò)容效果不佳，可短期、大量應(yīng)用激素。如地塞米松20~40mg,或氫化可的松100~300mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用1次，但用量可減半，一般不超過(guò)3天。缺點(diǎn)是可抑制機(jī)體免疫功能和產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍。對(duì)暖休克經(jīng)過(guò)擴(kuò)容后血壓迅速恢復(fù)，可不用血管活性藥物。但休克發(fā)展為低排高阻型，由于微循環(huán)淤滯，需要解除血管進(jìn)出通路的痙攣，以增加組織灌注量，以恢復(fù)組織血液供應(yīng)和代償?？捎枚喟桶芬耘d奮α和β受體，因多巴胺有選擇性地對(duì)皮膚、肌肉小動(dòng)脈輕度收縮作用，對(duì)內(nèi)臟重要器官血管有擴(kuò)張作用，特別對(duì)腎血管有擴(kuò)張作用。一般多巴胺劑量為100~200mg加間羥胺20~40mg于5%葡萄糖水500ml中靜滴，每分鐘20~30滴，收縮壓維持在12kpa即可。應(yīng)用山莨菪堿，具有抗腎上腺能及5-羥色胺作用，能解除血管及平滑肌痙攣，疏通微循環(huán)。其用量為5~10mg,根據(jù)病情，每10~30分鐘1次，總量不超過(guò)30mg.糾正酸中毒。如ph<7.3,補(bǔ)充5%碳酸氫鈉100~200ml,對(duì)重度休克病人每天可用300~400ml,維持ph在7.3以上。用量過(guò)大要防止堿中毒和鈉潴留。
感染性休克救治全過(guò)程中，都要注意保護(hù)和防止各重要器官的衰竭。如擴(kuò)容后血壓不升，肺動(dòng)脈楔壓>2.40kpa或有心功能不全者，可用毛花苷c(毛花甙)0.2~0.4mg靜滴。并限制輸液速度和液量，必要時(shí)加用多巴胺和酚妥拉明。如有肺水腫，可用嗎啡5mg,肌注；或呋塞米40~100mg,靜注。感染性休克都應(yīng)給予氧氣吸入。休克時(shí)發(fā)現(xiàn)廣泛出血傾向，應(yīng)考慮dic,應(yīng)及時(shí)給肝素治療。

2.外科手術(shù)治療 一般情況下，危重病人，應(yīng)先行支持治療，伺機(jī)處理，要盡可能糾正脫水、酸中毒和休克，全身情況得到適當(dāng)改善后，爭(zhēng)取早期手術(shù)治療。若腹部局部情況得不到及時(shí)治療，全身情況(如休克)又無(wú)法改善甚至惡化時(shí)，則應(yīng)在積極進(jìn)行全身治療、抗休克等急救措施同時(shí)，立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的指征有：
①具有“外科急腹癥的特點(diǎn)”;
②腹部損傷疑有或確有內(nèi)臟損傷者；
③凡急腹癥經(jīng)非手術(shù)治療6~24h無(wú)效或惡化者；
④胃腸道梗阻伴有嵌頓、扭轉(zhuǎn)、壞死、破裂、穿孔；
⑤膽道系統(tǒng)疾病伴有損傷、破裂、穿孔、壞疽、出血、膽汁性腹膜炎；
⑥胃腸道頑固性潰瘍、血管瘤、損傷破裂、或血管實(shí)質(zhì)性臟器(腹內(nèi)血管、肝、脾、腎、胰等)損傷破裂；
⑦腹內(nèi)臟器炎癥出現(xiàn)梗阻、出血、壞疽、穿孔或膿腫形成者。
手術(shù)的原則應(yīng)是①解除病因，清除腹內(nèi)異物，吸出腹內(nèi)滲液，必要時(shí)引流。先處理腹腔病變，次處理腹膜的病變。
②先止血，次為阻止胃腸內(nèi)容物外溢，后為解除梗阻和清除炎癥病灶。
③空腔臟器處理時(shí)，應(yīng)先處理結(jié)腸病變，次后膽道、胃、十二指腸，最后處理空腸。
對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)治療的年老、危重病人，應(yīng)采用最簡(jiǎn)單、最迅速而有效的方法，如胃腸穿孔的單純縫合、內(nèi)出血的病灶止血、腸梗阻的解除或腸外置造瘺、膽囊疾病的膽囊造瘺或膽總管引流等，不是急于處理的問(wèn)題，一般應(yīng)待病人情況好轉(zhuǎn)或恢復(fù)后，再行徹底根治。
總之，以急腹癥就診的病人都是較危重者，臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，需要當(dāng)機(jī)立斷的處理，仔細(xì)的了解病史，尤其是發(fā)病初期臨床表現(xiàn)及演變過(guò)程，結(jié)合體征，輔以必要的檢查，精心推敲其病理改變，提出可能的判斷，方能較滿意地獲得治療效果。